Co wiesz, a czego możesz nie wiedzieć o przeponie

All parts of the body have a direct or indirect connection with the diaphragm” A.T. Still

 

Słowem wstępu – nie mogłem się powstrzymać żeby nie napisać o tym jakże ważnym mięśniu w naszym ciele. W tym artykule będę chciał zawrzeć, a przynajmniej pisząc te słowa mam taką koncepcję, różne aspekty patrzenia na przeponę. Omówimy sobie anatomię akademicką, ale również spojrzymy na nią z perspektywy wisceralno – osteopatycznej. Oczywiście na miarę mojej wiedzy oraz ingerencji w różne źródła.

Część pierwsza – anatomia przepony

Moim zdaniem, aby dobrze zrozumieć funkcję, należy co najmniej bardzo dobrze poznać jej anatomię. Embriologicznie, przepona należy do mięśni szyi i wraz z sercem zstępuje do klatki piersiowej. Z tego powodu jest ona unerwiana przez nerw szyjny – nerw przeponowy, którego długość wynosi 25 – 30 cm. Przepona ma kształt nerkowatej kopuły, która oddziela nam świat narządów wewnętrznych od świata krążeniowo – oddechowego. W zależności od przyczepów, dzielimy ją na trzy części – lędźwiową, żebrową oraz mostkową.
Część lędźwiowa: uważa się, że jest najsilniejszą częścią przepony, jej grubość może dochodzić do 1 cm. Rozpoczyna się ona trzeba ścięgnistymi więzadłami łukowatymi – pośrodkowym, przyśrodkowym oraz bocznym. W skład części lędźwiowej wchodzi również odnoga – zarówno prawa jak i lewa.

Znajomość przebiegu włókien odnóg przepony może nam pomóc zrozumieć pewne niespójności w ich długości. Odnogi przepony krzyżują się wzajemnie na wysokości rozworu aorty – prawa odnoga przechodzi na lewą stronę, lewa zaś na prawą. Wiemy o tym, że po lewej stronie na przeponie mieszka sobie serce, stąd też lewa kopuła jest nieco obniżona względem prawej.
Jeśli połączymy te dwa fakty – lewa kopuła jest niżej oraz lewa odnoga przechodzi na prawą stronę – nie trudno będzie nam zrozumieć że jej przyczep na kręgosłupie lędźwiowym już po prawej stronie będzie nieco niższy niż przyczep odnogi prawej, mieszczący się po lewej stronie.


Źródło: Anatomia Człowieka tom 1 – Adam Bochenek, Michał Reicher

Podsumowując – prawa odnoga przyczepia się do trzonów kręgosłupa lędźwiowego od 1 do 3 kręgu, lewa odnoga natomiast ma swój koniec na wysokości od 1 do 2 trzonu kręgu lędźwiowego. Odnogi przechodzą w miarę płynnie w więzadło podłużne przednie kręgosłupa.


Nie można również zapomnieć, że obie odnogi jak z resztą widać na rycinie, tworzą również rozwór przełykowy przez który przedostaje się z góry na dół nie kto inny jak przełyk, w towarzystwie dwóch pni nerwu błędnego.
Więzadło łukowate pośrodkowe – jest częścią łuku tworzącego rozwór aortowy przepony. Składa się ze zbiegających się włókien obu kopuł przepony.
Więzadło łukowate przyśrodkowe – rozpościera się pomiędzy trzonami pierwszego i drugiego kręgu lędźwiowego a wyrostkiem poprzecznym pierwszego kręgu lędźwiowego. Co jednak dużo ważniejsze i godne zapamiętania – przechodzi płynnie w mięsień lędźwiowy. Zatem przepona ma bezpośredni wpływ na biodro.
Więzadło łukowate boczne – od wyrostka poprzecznego pierwszego kręgu lędźwiowego do dwunastego żebra przechodząc płynnie w mięsień czworoboczny lędźwi.


Źródło: Anatomia Człowieka tom 1 – Adam Bochenek, Michał Reicher

Część żebrowa: jest to najszersza część przepony, natomiast o skrajnie najmniejszej grubości. Rozpoczyna się od powierzchni wewnętrznej od siódmego do dwunastego żebra wchodząc dalej pomiędzy wiązki mięśnia poprzecznego brzucha.
Powoli zaczynają się zarysowywać lokalne połączenia przepony, ale poczekajcie, najlepsze dopiero przed nami.
Część mostkowa: jest najmniejszą częścią przepony. Rozpoczyna się na powierzchni wewnętrznej wyrostka mieczykowatego, kierując się stamtąd do środka ścięgnistego.
Środek ścięgnisty:
stanowi wspólne ścięgno końcowe wszystkich trzech części przepony, kształtu nerkowatego. Bochenek mówi, że wygląda jak trójpłatowy liść koniczyny. Na płatku przednim mieści się serce wraz z osierdziem, natomiast na bocznych części podstawne płuc.

Część druga – „osteopatia” przepony

Będąc już po części pierwszej, jesteśmy w stanie odnotować kilka specyficznych połączeń pomiędzy przeponą a innymi strukturami w naszym ciele. Mieliśmy do czynienia z szyją – poprzez nerw przeponowy, z mięśniami czworobocznym lędźwi oraz lędźwiowym poprzez więzadła łukowate przepony a także z więzadłem podłużnym przednim poprzez odnogi. Pisząc tutaj „osteopatia” mogę urazić kilka osób, z uwagi na mój kardynalny brak doświadczenia i wykształcenia, ale pod tym pojęciem chciałbym przedstawić dość dobrze znane mechanizmy oraz połączenia, które nie są tajemnicą dla wielu fizjoterapeutów.

Przepona się łączy.
Z wątrobą – przy pomocy więzadeł wieńcowych.
Z żołądkiem – przy pomocy więzadła żołądkowo – przeponowego.
Ze śledzioną – przy pomocy więzadła przeponowo – śledzionowego.
Z lewym zgięciem okrężnicy – przy pomocy więzadła przeponowo – okrężniczego
Z sercem – przy pomocy więzadła osierdziowo – przeponowego.
Z dwunastnicą – przy pomocy więzadła Treitza.
Z płucami  – za pośrednictwem opłucnej.

Ruchy oddechowe przepony są zatem dość precyzyjnie skorelowane z ruchami narządów z którymi się ona łączy. W tym miejscu nie wypada zatem nie wspomnieć o odruchu wiscero – somatycznym który tłumaczy jak zaburzenia stymulacji receptorów zawartych w narządach wpływają na pojawienie się bólu w odległych rejonach naszego ciała.
Z uwagi na zaburzony ruch przepony, dochodzi do zmiany stymulacji receptorów żołądka. Nasz żołądek, jak i wszystkie inne narządy naszego ciała, jest unerwiony autonomicznie przez nerw błędny.
Nieprawidłowe pobudzenie z żołądka prowadzi do przekazania nieprawidłowej informacji wstępującej do rogów tylnych rdzenia kręgowego. Stamtąd owa informacja wędruje do neuronów pośredniczących i jest przekazywana do rogów przednich które wysyłają nieprawidłową zwrotną stymulację zarówno obwodową jak i autonomiczną. W efekcie może to doprowadzić do zmian czuciowych, ruchowych w tkankach somatycznych w kontekście mięśni, trzewi, naczyń krwionośnych albo skóry. Na poniższej grafice bardzo ładnie pokazane jest które narządy wpływają na które segmenty kręgosłupa.


Źródło: Anatomia Kliniczna – Keith L. Moore

Kolejną osteopatyczną ciekawostką dotyczącą narządów jest ich wzajemna korelacja z odcinkiem szyjnym kręgosłupa. Wiemy już że poszczególne narządy wiszą sobie na przeponie, a ona jest połączona z płucami. Płuca natomiast, chcąc nie chcąc, nie wiszą sobie w przestrzeni, tylko za pomocą więzadła kręgowo – opłucnowego przyczepiają się do szóstego kręgu szyjnego. Oprócz tego, powięziowo przechodzą dalej w mięśnie pochyłe wpływając niejako na ich napięcie. A co przebiega pomiędzy mięśniami pochyłymi?
Właśnie, przebiega tamtędy splot ramienny. Jeśli wierzyć w pojęcie tensegracji i przenoszenia napięć z jednego rejonu na drugi w celu utrzymania homeostazy ustroju – za pośrednictwem takich połączeń  przeciążenie jednej struktury może doprowadzić do bardzo odległych kompensacji.

Mówiąc o przeponie w kontekście osteopatycznym nie można również nie zahaczyć o mechanizm różnic ciśnień.  I tutaj do analizy przyda nam się uprzednio przygotowany schemat i znajomość kilku praw fizyki o których zaraz opowiem.

Na razie nic Wam to zapewne nie mówi, ale pozwólcie że Was oprowadzę. Na początku dobrze będzie zapoznać się ze wzorem gazu doskonałego.

pV = nRT

p – ciśnienie
v – objętość
T – temperatura
n – liczba moli gazu (niezmienna – fizycy, nie czepiajcie się)
R – stała gazowa (tak jak liczba Pi ma swoją stałą wartość, tak liczba R w tym przypadku również)

Po przekształceniu tego wzoru (części zmienne po jednej stronie równania, części niezmienne po drugiej):

pV/T = nR (R jest wartością stałą, n jest wartością stałą) zatem
pV/T = wartość stała, constans.

Wzór po przekształceniu mówi nam, że ciśnienie gazu jest przede wszystkim zależne od jego objętości i temperatury.
Na rysunku widać dwie jamy ciała – płucną oraz brzuszną oddzieloną kurczliwym mięśniem – przeponą.
Zakładamy że nie ma istotnych zmian temperatury w obrębie jam naszego ciała, zatem usuwamy z naszego wzoru temperaturę, otrzymując:

p/V = constans.

Co oznacza że ciśnienie w obrębie tych jam ciała będzie ściśle zależne od objętości.

Nasza przepona poprzez swój skurcz wpływa na zmianę objętości obu jam ciała, przez co zmienia również ich ciśnienie.
Podczas gdy kopuły opadają (na wdechu) obniża się już i tak wyjściowo ujemne ciśnienie w jamie klatki piersiowej (staje się jeszcze bardziej ujemne) natomiast zwiększa się dodatnie ciśnienie w jamie brzusznej. Podczas wydechu – odwrotnie.
Będąc na tym etapie, po raz kolejny należy nawiązać do fizyki a konkretniej do mechanizmu gradientu ciśnień. Oznacza to między innymi to, że nasza ciecz, w układach zamkniętych będzie się poruszała wbrew gradientowi – od wyższego ciśnienia do niższego w celu wyrównania tych ciśnień. (będzie uciekać z miejsca gdzie jest czegoś za dużo – będzie wypychana, do miejsca gdzie jest czegoś za mało – tam będzie przyciągana przez podciśnienie).
Poprzez oddychanie, a konkretnie wydech, dochodzi do zwiększenia podciśnienia w jamie klatki piersiowej i zwiększenia nadciśnienia w jamie brzusznej. Dzięki temu mechanizmowi nasza krew żylna, poprzez różnice ciśnień wywołane ruchami przepony dzięki zjawisku gradientu ciśnień, przemieszcza się wbrew sile grawitacji od dołu do góry. Dużo można byłoby jeszcze napisać, ale dziś na tym poprzestaniemy.

Powyższy artykuł powinien być traktowany tylko i wyłącznie jako początek drogi do zrozumienia jak działa najważniejszy mięsień naszego ciała. Mam nadzieję że w ten sposób zachęciłem Was do dalszych, własnych poszukiwań.

Bibliografia:

  1. Anatomia Człowieka tom 1 – Adam Bochenek, Michał Reicher
  2. Techniki membranowe i powięziowe – Peter Schwind
  3. Anatomia Kliniczna – Keith L. Moore
  4. Skrypty ze szkoleń

 

przyp. red.: Autor przeznaczył całość wynagrodzenia za publikację na rzecz Fundacji Aktywnej Rehabilitacji "FAR"