Ostre urazy – chłodzić czy nie chłodzić?

chlodzic

Ostry uraz tkanek miękkich i będący jego efektem obrzęk czy krwiak nieodłącznie wiąże się z jedną myślą – jak najszybszym schłodzeniem kontuzjowanego obszaru. Jest to praktyka powszechnie stosowana i przez wielu uważana za pewnego i godnego zaufania sprzymierzeńca w walce o szybki powrót do sprawności . Ale czy jest tak na pewno?

Jednym z elementów protokołu RICE, czy zaproponowanego przez Bleakley’a w 2012 roku protokołu POLICE, jest chłodzenie (lub dosłownie „mrożenie”, z ang. Ice). Sądzi się, że obniżenie temperatury tkanek prowadzi do zwężenia światła pobliskich naczyń krwionośnych, obniżenia prędkości przewodzenia impulsów nerwowych, obniżenia metabolizmu w komórkach oraz do ograniczenia stanu zapalnego. W konsekwencji prowadzić ma to do zapobiegania wtórnym uszkodzeniom związanym z niedotlenieniem (uraz prowadzi do upośledzenia krążenia i dostawy tlenu do komórek), zmniejszenia dolegliwości bólowych i do ograniczenia formującego się obrzęku oraz krwiaka, co bezpośrednio ma wpływać na szybszy powrót funkcji tkanek uszkodzonych.

Sprzeczność, niejednoznaczność i często niska jakość istniejących badań stwarza sytuację, że jako pewnik można stawiać tylko jeden z wymienionych wyżej procesów, a mianowicie podwyższenie progu odczuwania bólu. Można by stwierdzić, że takie działanie zimna ma wyłącznie same plusy. Weźmy jednak jako przykład piłkarza po świeżym, stosunkowo łagodnym skręceniu stawu skokowego. Użycie worka z lodem czy innych środków chłodzących może umożliwić mu szybki powrót na boisko i kontynuowanie gry. Warto zastanowić się jednak, czy podjęte w takim przypadku ryzyko jest warte świeczki? Obniżając prędkość przewodzenia nerwowego, a tym samym prowadząc do obniżenia reakcji na ból, możemy się spodziewać że dojdzie także do spowolnienia reakcji mięśni na bodźce – tak istotnego w procesie zapobiegania ostrym urazom. Mięsień nie będący w stanie odpowiedzieć w odpowiednio szybkim czasie na zbyt silny bodziec, taki jak na przykład wymuszone przekroczenie fizjologicznego zakresu ruchu w stawie skokowym, nie przeciwstawi się powstającym właśnie warunkom prowadzącym do urazu – na przykład jego skręcenia. Z drugiej jednak strony, jako plus takiego działania lodu na tkanki możemy podać możliwość szybszego rozpoczęcia ćwiczeń z pacjentem i szybszą pracę nad powrotem zakresu ruchu czy siły mięśniowej. Wszystko więc zależy od okoliczności a także terapeuty, czy takie działanie chłodzenia pomoże, czy przeszkodzi w procesie leczenia.

Jak to jednak jest z tym zwężeniem naczyń i ograniczaniem obrzęku? Czy nie uczyliśmy się na studiach o dwufazowym działaniu zimna, gdy w przypadku obniżenia temperatury organizm broni się przed uszkodzeniami naprzemiennie zwężając i rozszerzając naczynia (tzw. reakcja Lewisa)? Czy nie pamiętamy o dwufazowym działaniu zimna, gdy w odpowiedzi na niską temperaturę dochodzi do następczego rozszerzenia naczyń skurczonych, zwiększając ich średnicę nawet 4 razy bardziej niż początkowa? A więc na podstawie istniejących badań można stwierdzić, że istotny jest zarówno czas ekspozycji jak i temperatura aplikowanego zimna. Wyjaśnia to, dlaczego w fazie ostrej stosujemy chłodzenie dużo wyższą temperaturą niż w kolejnych etapach, gdzie wykorzystujemy chociażby ciekły azot, którego temperatura jest mniejsza niż 160 stopni C. Przeprowadzone na zwierzętach badania dowiodły, że temperatura po schłodzeniu mięśni nie ulegała u nich zmianom w ciągu następnych 1-2 godzin, a po kolejnym schłodzeniu po tym czasie, obniżała się jeszcze bardziej. Nie możemy ich jednak przenieść jako pewnik na warunki ludzkie, a traktować jedynie jako wskazówkę. Temu, jak istotny jest czas i temperatura do jakiej doprowadzimy tkanki, dowodzić mogą badania Bleakley’a i wsp. z 2006 roku. Wykazał on większą skuteczność chłodzenia 2 x 10 minut z przerwą 10 minut między nimi, nad 20 minutami chłodzenia (obie metody powtarzane były co 2 godziny). Nadal nie istnieją jednak konkretne zalecania co do długości i częstości stosowania zimna po kontuzji.

Niektóre badania sugerują, że chłodzenie odkłada jedynie wszystkie spodziewane po ostrym urazie procesy w czasie, ale na podstawie powyższych faktów wnioskować można, że ma to miejsce w przypadku nieodpowiedniego zastosowania zimna, kiedy może dojść do następczego rozszerzenia naczyń, co spowoduje z kolei zwiększenie obrzęku, krwiaka i ewentualnie stanu zapalnego. Znowu więc wracamy do tego, że czas i temperatura są najbardziej istotne.

Ważne jest jeszcze pytanie, jaka będzie po schłodzeniu temperatura tkanek głębiej położonych? To z pewnością zależy od warstwy tkanki tłuszczowej, a w przypadku gdy jest ona grubsza pewnie bezpieczne będzie również nieco dłużej i agresywniej aplikowane zimno (nie wiadomo jednak o ile). Wiele badań pokazuje również, że skuteczniejsze schładzanie tkanek można uzyskać poprzez zastosowanie dodatkowo kompresji, na przykład za pomocą elastycznego bandaża.

Jeśli chodzi o stan zapalny i zmiany w metabolizmie komórek pod wpływem chłodzenia, badania jak i opinie na ten temat są podzielone. Z jednej strony udaje się dowieźć, że możemy w taki sposób zmniejszyć toczący się w obrębie uszkodzonych tkanek stan zapalny, a z drugiej inni autorzy nie zauważają takiego działania w swoich badaniach. Tematem na inną dyskusję są ewentualne skutki sztucznego zwalczania stanu zapalnego, który przecież jest reakcją obronną organizmu i istnieje nie bez powodu. Podobnie ma się kwestia ryzyka uszkodzeń wtórnych, związanych z niedotlenieniem tkanek po urazie, które zimno miałoby ograniczać. Tutaj także brak jest jednoznacznych potwierdzeń i ciągle swoje opinie musimy budować po omacku, sztucznie decydując które wyniki badań odrzucimy.

Wydaje się, że przewagę nad chłodzeniem w zwalczaniu obrzęku zdobywa stosowanie tzw. „optimal loading” z protokołu postępowania POLICE, czyli odpowiednie dozowanie obciążeń i ruchu w jak najkrótszym czasie po urazie, bez przekraczania progu bólu. Badania o wpływie metod usprawniających przemieszczanie płynów w obrębie urazu wydatnie pokazują ich zbawienny wpływ na polepszenie jego wchłaniania, dotlenienie tkanek i szybszy postęp rehabilitacji. Można zauważyć, że mogło by to uwydatniać ścisły związek z zasadnością unikania całkowitego unieruchamiania tkanek po ostrym urazie za pomocą gipsu. Nic z tych rzeczy jednak – wiele badań sugeruje krótkie, kilkudniowe stosowanie opatrunku gipsowego jako metody przynoszącej największe korzyści w powrocie funkcji. Po raz kolejny zostajemy tym samym wplątani w wir sprzecznych wyników badań i wniosków, nie mogąc jednoznacznie na ich podstawie odpowiedzieć na pytanie: chłodzić, czy nie chłodzić?

Źródła:

  • Pritchard, Kimberly A., and Susan A. Saliba. „Should athletes return to activity after cryotherapy?.” Journal of athletic training 49.1 (2013): 95-96.
  • Hubbard, Tricia J., and Craig R. Denegar. „Does cryotherapy improve outcomes with soft tissue injury?.” Journal of athletic training 39.3 (2004): 278.
  • Hubbard, Tricia J., Stephanie L. Aronson, and Craig R. Denegar. „Does cryotherapy hasten return to participation? A systematic review.” Journal of athletic training 39.1 (2004): 88.
  • Algafly, Amin A., and Keith P. George. „The effect of cryotherapy on nerve conduction velocity, pain threshold and pain tolerance.” British journal of sports medicine 41.6 (2007): 365-369.
  • Schaser, Klaus-Dieter, et al. „Prolonged superficial local cryotherapy attenuates microcirculatory impairment, regional inflammation, and muscle necrosis after closed soft tissue injury in rats.” The American journal of sports medicine 35.1 (2007): 93-102.
  • Bleakley, C. M., P. Glasgow, and D. C. MacAuley. „PRICE needs updating, should we call the POLICE?.” British Journal of Sports Medicine (2011): bjsports-2011.
  • Bleakley, C. M., et al. „Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomised controlled study of two different icing protocols Br J Sports Med.” August 1 (2006): 2006.
  • Tomchuk, David, et al. „The magnitude of tissue cooling during cryotherapy with varied types of compression.” Journal of Athletic Training 45.3 (2010): 230-237.
  • MacAuley D. (2002), “What is the role of ice in soft tissue injury management?” Evidence- based Sports Medicine, 45-65.


Szymon Kwiatkowski